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VII. Fraktur und Frakturheilung |
VII. Fraktur und Frakturheilung
Knochenbrüche infolge einer plötzlichen äußeren Gewalteinwirkung werden als traumatische Frakturen bezeichnet. Dagegen können bei chronischen oder wiederholten Mikrotraumen infolge einer mechanischen Überanstrengung sogenannte Errnüdungsfrakturen auch ohne äußere Gewalteinwirkung auftreten (z.B. Marschfraktur). Von pathologischen Frakturen spricht man bei spontanen Knochenbrüchen, die in einem primär pathologisch veränderten Knochen bei inadäquaten Traumen entstehen, z.B. bei Osteoporose, Knochenzysten, primären Knochentumoren oder Knochenmetastasen.
Je nach Art der Gewalteinwirkung und nach Verlauf der Bruchlinien werden verschiedene Bruchformen unterschieden: Sie werden als Quer-, Schräg-, Torsions- oder Trümmerfrakturen bezeichnet. Sind Haut und umgebende Weichteile durch die Frakturenden verletzt, so spricht man von offenen Frakturen. Bei Impressionsfrakturen sind oberflächliche Kortikalisstücke in die Tiefe des Knochens versprengt. Inkomplette Frakturen mit Spaltbildung ohne Dislokation werden als Fissuren bezeichnet. Grünholzfrakturen sind durchgehende Frakturen oder Fissuren (meist in Röhrenknochen von Kindern und Jugendlichen) ohne Verletzung des Periosts und ohne Dislokation der Frakturenden.
Die Frakturheilung kann auf unterschiedliche Weise erfolgen. Sie ist abhängig einerseits von Art und Ausmaß der Fraktur, andererseits von der Beweglichkeit oder Stabilisierung der Frakturenden. Sie erfolgt über eine Aktivierung von Fibroblasten und Osteoblasten des Periosts, des Endosts oder der Havers-Systeme. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Frakturheilung.
Die spontane Heilung einer Fraktur erfolgt in der Regel über ein bindegewebig vorgebildetes Reparationsgewebe mit sekundärer Knochenbildung, den sog. Kallus (s. Kap. 5). Er kann als periostaler, kortikaler oder endostaler Kallus auftreten. Art und Ausdehnung des Frakturkallus hängen im wesentlichen von der Größe des Frakturspaltes und der Beweglichkeit der Frakturenden ab. Durch frakturbedingte Risse im Periost oder Endost bildet sich primär ein Frakturhämatom, das durch unspezifisches Granulations- und Fasergewebe zum provisorischen Faser- oder Füllkallus organisiert wird. Bei ausreichender Stabilität der Fraktur können sich Fibroblasten zu Osteoblasten umwandeln und unreifen Geflechtknochenkallus bilden. Dieser primäre Knochenkallus ist zwar mineralisiert, aber nicht belastbar und muß erst zu sekundärem lamellärem Knochen (sekundärer Knochenkallus) umgebaut werden, wobei auch resorptive und sklerosierende Knochenumbauvorgänge eine Rolle spielen. Die Bildung des endgültigen, belastbaren Knochenkallus ist nach etwa 6 - 8 Wochen abgeschlossen. Bei ungenügender Stabilisierung der Frakturenden bildet sich je nach Beweglichkeit im Faserkallus metaplastisches hyalines Knorpelgewebe, Knorpelkallus, der wie bei der enchondralen Ossifikation zu primärer und sekundärer Spongiosa umgebaut werden kann
(Abb. 19.12 
). Bei bleibender oder ausgeprägter Beweglichkeit der Frakturenden kann das Knorpelgewebe persistieren und die knöchernen Frakturteile umschließen, so daß eine Neoarthrose oder Pseudarthrose entstehen kann.
b. Primäre Knochenheilung
Die primäre Knochenheilung findet ohne Kallusbildung statt, meist bei sehr kleinen Knochendefekten bzw. schmalen Frakturspalten. Bei der Spaltheilung entsteht ein fibroblasten- und kapillarreiches Granulationsgewebe im Frakturspalt mit Osteoblasten, die primär Faserknochen und durch Umbau lamellären Knochen bilden, ohne daß es zur Ausbildung endostaler oder periostaler Kallusformationen kommt.
Kontakt der Frakturenden ohne Dislokation oder Spaltbildung: Hier kommt es zur unmittelbaren knöchernen Überbrückung durch aktivierte Havers-Osteone. Geschädigte oder nekrotische Knochenanteile werden osteoklastär resorbiert.
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(Abbildung 12) Abb. 19.12. Ältere Fraktur des Femurschaftes: Sekundäre Knochenheilung mit überschießender periostaler Kallusbildung. Infolge ungenügender Fixation Ausbildung von Knorpelkallus im Randbereich des Frakturspaltes (Bild Prof. Uehlinger) |
Bei der Kontaktheilung besteht ein direkter Kontakt der Frakturenden ohne Dislokation oder Spaltenbildung: Hier kommt es zur unmittelbaren knöchernen Überbrückung durch aktivierte Havers-Osteone. Geschädigte oder nekrotische Knochenanteile werden osteoklastär resorbiert.
Die primäre Knochenheilung wird bei der modernen operativen Frakturversorgung (Osteosynthese) angestrebt. Hierbei werden mittels Metallplatten und Schrauben (Druckplattenosteosynthese) oder intramedullärer Nägel die Frakturteile unter Druck exakt adaptiert und optimal stabilisiert. Damit kann eine primäre Frakturheilung als Kontakt- oder Spaltheilung eintreten. Weitere Vorteile der Osteosynthese sind die frühe Belastbarkeit der Frakturenden, eine frühe Mobilisierung der Patienten und damit eine Verminderung häufiger Komplikationen (Muskelatrophie, Inaktivitätsatrophie der Knochen, Lungenembolie). Infolge einer lokalen Druckatrophie oder Nekrosen im Plattenbereich können jedoch u.U. nach Entfernung der Osteosyntheseplatte bei zu starker Belastung Refrakturen auftreten.
Komplikationen der Frakturheilung
Knochennekrosen im Anschluß an eine Fraktur entstehen ischämisch - zirkulatorisch aufgrund traumatischer Gefäßzerstörungen. Sie können zu erheblichen Störungen der primären oder sekundären Frakturheilung beitragen.
Infektionen des Knochens (s. Osteomyelitis, S. 831) treten meist nach offenen Frakturen in Erscheinung.
Atrophie und Demineralisierung der Knochen nach Frakturen entstehen meist bei verlängerter Immobilisierung oder als Folge gesteigerter resorptiver Vorgänge (z. B. Kallusresorption, vgl. auch Sudeck-Atrophie, S. 827).
Pseudoarthrosen und Neoarthrosen entstehen infolge ungenügender Stabilisierung bei starker Beweglichkeit der Frakturteile über eine überschießende Knorpelkallusbildung.
Störungen des Längenwachstums können im Kindes- oder Jugendlichenalter bei transepiphysären oder intraartikulären Frakturen mit Epiphysenaussprengungen auftreten.
Eine posttraumatische Arthrosis deformans kann sich nach intraartikulären Frakturen oder auch im Anschluß an eine in Fehlstellung ausgeheilte Fraktur entwickeln.
Knochentransplantation (Knochenimplantation)
In der modernen operativen Therapie von Knochenläsionen (Frakturen, Zysten, Tumoren etc.) werden bereits seit langer Zeit unterschiedliche Knochentransplantate verwendet: Man unterscheidet zwischen autologen und heterologen Knochentransplantaten (vgl. Kap. 4): Autologe Knochenspäne (aus Tibia, Femur oder Beckenkamm) dienen meist zur Deckung und Überbrückung größerer Knochendefekte (z.B. Zysten, fibröse Dysplasie Autologe Spongiosa wird als Füllmaterial für größere zystische Hohlräume verwendet. Das autologe Knochenmark wird vaskularisiert und nicht nekrotisch, der autologe Knochen wird jedoch weitgehend resorbiert und in neugebildetes fibröses und lamelläres Knochengewebe umgebaut.
Homologes und heterologes Knochenmaterial wird entweder tiefgefroren oder denaturiert (lyophilisiert) verwendet (z.B. Kieler Knochenspan. Fremdspongiosa etc.). Es dient als Leitschiene zur kurzzeitigen Stabilisierung oder zur Füllung eines Defektes und wirkt als Anreiz auf die körpereigene Knochenneubildung. Heterologes Knochenmaterial wird in jedem Falle nekrotisch und vollständig resorbiert. Tiefgefrorene vitale heterologe Spongiosa kann nach 4 - 6 Wochen auch eine immunologische Transplantatabstoßung hervorrufen. Da Kollagen jedoch nur sehr schwache antigene Eigenschaften besitzt und der transplantierte Knochen in jedem Falle nekrotisch und resorbiert wird, findet sich auch bei wiederholten homologen Knochentransplantaten keine akute oder perakute Transplantatabstoßung (vgl. auch Kap. 4). Aus diesen Gründen handelt es sich streng genommen in den meisten Fällen nicht um Knochen - Transplantate, sondern Knochen - lmplantate.
| mailto: Thomas Fixemer 21.08.2000 |
