Histologisch charakteristisch ist ein erheblich gesteigerter Knochenab- und -anbau mit einer gleichzeitigen Vermehrung von sehr großen Osteoklasten und Osteoblasten. von Resorptionslakunen, Osteoid und neugebildeten Geflechtknochen mit lamellärer Ausreifung. Damit verbunden ist eine gesteigerte Durchblutung und Vaskularisation des Paget-Knochens, der szintigraphisch durch eine erhöhte Anreicherung einen Tumor vortäuschen kann. Infolge der gesteigerten, ungeordneten und nicht mehr nach statischen Prinzipien verlaufenden Umbauvorgänge finden sich zahlreiche ungerichtete Zement- und Kittlinien im sklerosierten Knochen, die zu einer charakteristischen Mosaikstruktur der verdickten Knochentrabekel führen (Abb. 19.11 a: , b: ). Diese Knochen sind trotz der Zunahme der Gesamtknochenmasse infolge des ungeordneten Umbaus und der mosaikartigen Zusammensetzung weniger stabil und erleiden häufig Frakturen. Man unterscheidet eine osteoporotische Frühform von einer sklerotischen Spätphase. Der makroskopische Aspekt des Paget-Knochens zeigt eine bimssteinartige Vergröberung der Spongiosastruktur, besonders in der Kortikalis, am Schädelknochen und in den Wirbelkörpern (Abb. 19.4 ). Komplikationen sind neben statisch-mechanischen Problemen in erster Linie Frakturen, auch mit Kompression der Wirbelkörper, Keilwirbelbildung und Skoliose.

Nach einem Verlauf von 10 - 20 Jahren kommt es auf dem Boden der chronisch gesteigerten Proliferations- und Umbauvorgänge, möglicherweise aber auch im Zusammenhang mit der wahrscheinlichen viralen Infektion, in etwa 3 - 30% der Fälle zur malignen Entartung und zur Ausbildung eines Osteosarkoms, seltener auch eines Chondro- oder Fibrosarkoms (,‚Paget-Sarkom", zweiter Altersgipfel der Osteosarkome, s.S. 842).

Aufgrund der erheblich gesteigerten Vaskularisation und Durchblutung finden sich im Paget-Knochen dieser meist älteren Patienten häufiger Metastasen anderer Malignome, insbesondere von Mamma-, Bronchus- oder Prostatakarzinomen (vgl. S. 847).